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颅内皮层大结节对结节性硬化症患者癫痫预后的影响

 

    作者:李花 胡湘蜀 费凌霞    时间:2016-04-01   编辑:lsw   点击次数:2625

【摘要】目的:明确颅内皮层大结节对结节性硬化症患者癫痫发作及其预后的影响。方法:通过对颅内皮层结节的测量寻找颅内皮层大结节,定义为在皮层结节长宽高3个平面中,至少有2个平面的直径均≥3cm。观察颅内皮层大结节对TSC患者癫痫发作及其预后的影响。 结果:本研究共入组89例伴有癫痫发作的结节性硬化症患者,男性53例,女性36例,癫痫发病年龄最小生后1个月,最大28岁。通过测量皮层结节发现36例(40%)患者符合本研究定义的皮层大结节。经统计学分析发现皮层大结节与痉挛发作史(p=0.022)、多种发作类型(p=0.014)、智力低下(p=0.024)及难治性癫痫(p=0.041)等方面的差异有统计学意义。 结论:颅内皮层大结节的患者容易出现痉挛发作及多种发作类型,患者更易出现智力低下和难治性癫痫,因此对于存在皮层大结节的患者需考虑早期手术治疗。

【关键词】结节性硬化症;颅内皮层大结节;癫痫

    结节性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC)主要表现为癫痫、皮肤改变、智力低下和多器官错构瘤。大约75-96%的TSC患有癫痫,超过一半的患者为药物难治性癫痫,约50%的TSC患者有不同程度的智力障碍[1-4]。TSC是由于细胞分化和增殖异常伴有神经元移行障碍所致,其皮层结节丧失了正常大脑皮质的六层结构,代之以混合排列的神经元、大的星形胶质细胞、巨大细胞及胶质成分,这些细胞引起异常的脑电活动,从而引起癫痫发作[5]。

    国外已经有关于颅内皮层结节对患者智力及癫痫预后的影响,但结论并不一致,尚没有专门针对颅内皮层大结节进行的研究。本研究主要分析颅内皮层大结节对TSC患者癫痫及其预后的影响,以早期对存在颅内皮层大结节的患者进行干预治疗。

    1.资料与方法

    1.1入选条件及排除条件

    入选条件:(1)收集了我院癫痫中心自2007年5月至2012年2月临床确诊为TSC的患者,TSC诊断标准符合1998年美国结节性硬化症联盟制定的标准[6],排除可能TSC及可疑TSC患者;(2)所有入选患者均有癫痫发作,不论是否存在高热诱发或其他因素诱发;(3)在我院进行过头颅MRI检查,可在电脑上进行长度测量。

排除条件:排除TSC患者合并其他脑部损伤,如合并脑外伤、脑血管病、脑炎等。

    1.2一般资料

    详细记录患者的就诊年龄、癫痫发病年龄、病程、癫痫发作类型、发作类型种类、发作频率、使用的抗癫痫药物、既往治疗情况、有无皮肤改变、是否智力低下,有无TSC家族史等。

    1.3皮层大结节的定义

    在皮层结节长宽高3个平面中,至少有2个平面的直径均≥3cm。

    1.4 对癫痫预后的评估

    主要根据患者使用抗癫痫药物是否有效,分为发作缓解组及难治性癫痫组,所有入组患者至少随访2年。发作缓解指至少有2年无临床发作;难治性癫痫是指至少规律服用过两种一线抗癫痫药物,治疗2年以上仍不能控制发作。

    1.5本研究使用的仪器设备

    头部MRI:采用飞利浦Philips Gyroscan Interal 1.5T超导型磁共振成像系统。扫描序列包括T1WI,T2WI、FLAIR。层厚5mm,层距1mm。横轴位T1WI、T2WI及FLAIR序列,冠状位FLAIR序列海马薄扫以及矢状位T1WI。

    1.6统计方法

    使用SPSS13.0统计软件对数据进行分析,计量资料使用均数±标准差( ±SD)表示,两组间比较时使用两独立样本t检验,计数资料组间比较采用 检验,以P<0.05表示差异有统计学意义,在结果中以标注*表示。

    2.结果

    本研究对89例患者MR上的皮层结节进行测量,以发现单个体积较大的结节,其中男性53例(60%),女性36例(40%),癫痫发病年龄最小生后1个月,最大28岁,17例(19%)患者存在明确的TSC家族史。总结资料发现:13例(15%)患者有痉挛发作史,46例(52%)患者每月发作大于4次,38例(43%)患者有多种发作类型,37例(42%)患者存在智力障碍,48例(54%)患者为药物难治性癫痫。

    按照本研究对皮层大结节的定义为:至少有2个平面(长宽高)的直径均≥3cm,结果发现36例(40%)患者出现皮层大结节,其中男性21例,女性15例,9例患者有痉挛发作史,20例患者每月发作大于4次,21例患者有多种发作类型,21例患者存在智力障碍,25例患者为药物难治性癫痫。从表1可以看出,皮层大结节与痉挛发作史( =5.235,p=0.022)、多种发作类型( =6.041,p=0.014)、智力低下( =5.088,p=0.024)及难治性癫痫( =4.181,p=0.041)等方面的差异有统计学意义。存在皮层大结节的患者容易出现痉挛发作、多种发作类型、智力障碍以及难治性癫痫。

    典型病例: 患者,男性,7岁10月,右利手。生后7个月开始首次发作,表现为:头眼左偏、左侧上肢发硬,10-60秒钟缓解,3-4次/天或1次/数天。2岁开始患者在上述发作出现自动运动(双手抓物或摸索动作),2-3次/天。起病后服用多种抗癫痫药物无效,现服四联抗癫痫药物治疗。第一胎足月顺产,1岁多会走路、说话,只能讲简短句子。患者智力低下,现读特殊学校,多动,注意力不集中,语言理解能力差,日常生活能力基本能自理。家族中无类似病史。查体:未见明显皮肤改变,神经系统未见阳性定位体征。辅助检查:头颅MR示右侧额底、左侧额叶、右侧颞叶内侧多发异常信号影(具体见图1)。头颅CT示室管膜下钙化结节影。PET示右侧额叶底面、右侧颞叶及右侧顶叶多发低代谢区(见图2);VEEG示发作间期各脑区见癫痫样放电,以右侧前头部著;发作期为右侧前头部起源的部分性发作(见图3)。心脏彩超、腹部彩超:无异常。韦氏智力测试:言语智商50,操作智商57,全量表智商49;韦氏记忆测试:9分。患者拒绝行颅内电极确定致痫结节,在我院行右额及右颞病灶切除后,术后未再出现发作。

    3.讨论

    有研究发现结节数量是神经系统损害严重性的一项指标,O’Callaghan等发现结节数量与智力有关,结节数量多容易引起智力障碍[7],而Kaczorowska发现结节数量与癫痫发病年龄、痉挛发作有关,而痉挛发作与智力障碍明显相关[8]。但也有研究发现结节数量不是影响神经功能损害的因素,结节/脑的比例才是智力障碍的影响因素[9]。Koh等研究认为结节数量和位置与癫痫发生风险及癫痫发作频率有关,有的皮质结节表现为电静止,而有的皮质结节或结节周围的皮质出现明显的癫痫样电活动[10]。目前国内外没有关于针对TSC患者颅内皮层大结节进行的研究。

    TSC患者颅内结节数量及大小不一,有的患者结节数量多但每个体积小,但有的患者单个结节体积较大,本研究为观察皮层体积较大的结节对患者癫痫及其预后的影响,自行将皮层大结节定义为至少有2个平面的直径均≥3cm,结果发现36例患者有皮层大结节,存在皮层大结节的患者容易出现痉挛发作、多种发作类型,容易导致智力低下和难治性癫痫。本研究之所以将皮层大结节定义为至少2个平面的直径≥3cm,是由于在对病人颅内结节测量的过程中发现,更大的结节比较少见,难治性癫痫及智力低下的比例均较高,因此本研究才做出如上定义。

    从既往工作中可以发现较大体积的结节多为癫痫致痫灶,因此对于颅内出现皮层大结节的患者,可早期采取手术切除以改善患者智力及癫痫预后,但一定需结合发作间期及发作期脑电图明确该结节为致痫病灶,方可切除颅内皮层大结节,不能盲目的对TSC患者进行大结节的切除。本文典型病例患者存在多发颅内皮层结节及室管膜下结节,符合结节性硬化症诊断标准,患者生后数月开始出现癫痫发作,为药物难治性癫痫,现智力低下,右侧额叶底面结节符合本研究大结节的诊断标准,根据发作间期及发作期VEEG考虑右侧前头部起源,因家属经济原因无法行颅内电极进一步明确致痫灶为右额或者右颞结节,因此采取两个结节一起切除,患者术后未再出现癫痫发作。该患者左侧额中回结节虽然在PET上出现低代谢改变,但症状学及脑电图不支持左侧起源,因此该结节未做处理。如果该患者能在更早期采取手术治疗切除结节,患者癫痫发作早期得到控制,智力也会较现在提高。目前国内部分内科医生及患者家属很难接受低龄儿童进行癫痫手术,因此宣传及普及癫痫外科治疗对癫痫患者的有效性及益处非常必要。

    本研究发现存在颅内皮层大结节的患者容易出现痉挛发作及多种发作类型,患者更易出现智力低下和难治性癫痫,因此对于存在皮层大结节的患者需考虑早期手术治疗。


【参考文献】

1.Chu-Shore CJ, Major P, Camposano S, et al. The natural history of epilepsy in tuberous sclerosis complex [J]. Epilepsia.2010:51(7): 1236 -1241.

2.Devlin LA, Shepherd CH, Crawford H, et al. Tuberous sclerosis complex: clinical features, diagnosis, and prevalence within Northern Ireland [J]. Dev Med Child Neurol. 2006, 48(6):495-499. 

3.Jozwiak S, Shwarz RA, Janniger CK, et al. Usefulness of diagnostic criteria of tuberous sclerosis complex in pediatric patients [J]. J Child Neurol. 2000,15(10): 652-659. 

4.Gallagher A, Chu-Shore CJ,Montenegro MA,et al. Associations between electroencephalographic and magnetic resonance imaging findings in tuberous sclerosis complex [J]. Epilepsy Res. 2009, 87(2-3): 197-202.

5.Mizuguchi M, Takashima S. Neuropathology of tuberous sclerosisi [J]. Brain Dev.2001,23(7):508-515.

6.Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberons sclerosis complex consensus conference:revised clinical diagnostic criteria [J]. J Child Neurol. l998,13(2): 624-628.

7.O’Callaghan FJK, Harris T, Joinson C,et al. The relation of infantile spasms, tubers, and intelligence in tuberous sclerosis complex [J].Arch Dis Child. 2004, 89(6):530-533.

8.Kaczorowska M, Jurkiewicz E, Ska-Pakieła DD. Cerebral tuber count and its impact on mental outcome of patients with tuberous sclerosis complex [J]. Epilepsia. 2011,52(1):22-27.

9.Jansen FE, Vincken KL, Algra A, et al. Cognitive impairment in tuberous sclerosis complex is a multifactorial condition [J]. Neurology. 2008.70(2):916- 923.

10.Koh S, Jayakar P, Dunoyer C, et al. Epilepsy surgery in children with tuberous sclerosis complex: presurgical evaluation and outcome [J]. Epilepsia.2000,41(9): 1206-1213.


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